Carcinoma del cavo orale e le lesioni potenzialmente maligne

Alla stregua di altri distretti anatomici, il cavo orale presenta numerose problematiche di tipo neoplastico in senso benigno e maligno. Le neoplasie maligne del cavo orale comprendono una vasta realtà anatomo-patologica e clinica. Il 90% dei tumo- ri maligni è rappresentato dal carcinoma squamo cellulare del cavo orale ma non bisogna dimenticare i tumori delle ghiandole salivari, dei tessuti duri e molli non epiteliali (es. melanoma) e quelli odontogeni.

La dimensione del problema è apprezzabile se si consultano gli ultimi dati del Globocan 2012 (www.globocan.iarc.fr), dati rite- nuti il gold standard statistico dall’OMS. Nel mondo si stima un’ incidenza di circa 200.000 casi annui (il 2.7%di tutte le neoplasie maligne) con una mortalità del 50% (circa 100.000 morti annui per tumori al cavo orale). Nei soggetti di sesso maschile occupa- no l’11° posto per incidenza, superiore al tumore del pancreas e al melanoma. In alcune Nazioni (es. India), a causa delle abitudini di masticare il tabacco o il betel, risulta tra le prime neoplasie in as- soluto, rappresentando quindi un’emergenza di salute pubblica. Le stime basate su proiezioni statistiche (Globocan 2008) indi- cano che vi siano in Italia circa 5000 soggetti all’anno ai quali viene diagnosticato un tumore ai tessuti del cavo orale mentre la mortalità ammonta al 50%. Si potrebbe semplificare dicendo che in Italia ogni 2 ore viene diagnosticato un tumore maligno al cavo orale e ogni 4 ore uno muore per tale causa. Le cifre rela- tive all’incidenza e alla mortalità seguono peraltro un trend in salita e questo da oltre 50 anni. Il paradosso risiede nel fatto che pur essendo un sito facilmente ispezionabile il cavo orale non viene adeguatamente valutato: quasi il 70 % dei carcinomi viene diagnosticato in stadio III o IV ovvero avanzato con compromis- sione dei tessuti adiacenti, dei linfonodi e metastasi a distanza1. La terapia chirurgica, in questi casi, assume un aspetto demo- litivo, resettivo con postumi funzionali e psicologici non tra- scurabili. Nei casi in cui la neoplasia venga diagnosticata in uno stadio I o meglio ancora intercettata quando è ancora “in situ”, è sufficiente una buona biopsia escissionale, con margini liberi da lesione per poter porre una diagnosi e contemporaneamente eliminare il problema. Necessario il follow-up.

Circa le cause dell’insorgenza di tale carcinoma, gli stili di vita non corretti sono responsabili di circa il 70%. Nello specifico fumo e alcool sono i maggiori fattori causali: soggetti forti fu- matori presentano un rischio circa 13 volte maggiore rispetto ai non fumatori; soggetti forti bevitori presentano un rischio 5 volte maggiore; l’associazione tra alcool e fumo determina un rischio ben 50 volte superiore rispetto ai non fumatori e bevi- tori. Fumo e alcool, cronicamente assunti esercitano un’azione istolesiva e genotossica, compromettendo i normali meccanismi di controllo della crescita e della morte cellulare.

Negli ultimi 20 anni si è notata tuttavia, un’aumentata inciden- za di carcinomi del cavo orale in soggetti giovani, con meno di 40 anni, non bevitori e non fumatori4,5.
L’assenza di fattori di rischio e l’età giovane di questi pazienti ha sospinto i ricercatori a ricercare nuovi potenziali agenti carci- nogeni e l’attenzione è stata focalizzata sul virus del Papilloma Umano (HPV)6, responsabile di circa il 90% dei carcinomi della cervice uterina motivo per il quale dal 2006 è possibile per le donne vaccinarsi per l’ HPV e si pensa di estendere tale presidio profilattico anche ai soggetti di sesso maschile. Anche una buo- na parte dei tumori del faringe e del laringe (i così detti “tumori della gola”) risultano essere HPV positivi7. Questo dato è utile

in chiave eziopatologica, epidemiologica e terapeutica poiché rispondono bene alla radioterapia, evitando, secondo alcuni protocolli, l’intervento chirurgico8. Per il cavo orale, i sierotipi dell’HPV 16 e 18 sono quelli maggiormente isolati nelle lesioni neoplastiche HPV positive, in quelle leucoplasiche ed eritroplasi- che9. Circa il riverbero positivo che la campagna di vaccinazione del 2006 potrebbe avere anche sui tumori del distretto testa- collo, si è fiduciosi nel leggere nei dati epidemiologici dei pros- simi decenni un decremento dell’incidenza (e della mortalità) tumorale.

Attualmente la prevenzione primaria si attua dissuadendo ed informando i pazienti circa i rischi del fumo e dell’alcool, inse- gnando l’autoispezione e mettendo in campo iniziative di infor- mazione per i medici, odontoiatri e operatori della salute orale. La prevenzione secondaria, invece, mira a cogliere quanto più precocemente possibile le lesioni che potrebbero rappresentare gli stadi iniziali della malattia. Potenzialmente maligne, sono rappresentate dalla leucoplachia, dalla eritroplachia, dalla chei- lite attinica, dalla stomatite nicotinica, fibrosi sottomucosa: cia- scuna ha un proprio potenziale degenerativo, valutabile esclusi- vamente con l’esame istologico10.

Nello specifico, la leucoplachia è una macchia bianca che ricopre porzioni più o meno ampie della mucosa orale, non altrimenti caratterizzabile sul piano clinico e istopatologico. Tale lesione potrebbe presentare esclusivi caratteri di iperortocheratosi, acantosi, senza displasia oppure mostrare già quelle modifica- zioni istopatologiche che possono fungere da preambolo ad un deragliamento tumorale. Un quadro di displasia grave, per esempio può in un tempo più o meno breve evolvere verso un quadro francamente neoplastico. La eritroplachia (“macchia ros- sa”) è il più delle volte già un carcinoma, con aspetti infiltrativi ed invasivi nei confronti del sottostante corion11.

D’altra parte, il carcinoma del cavo orale può presentare un polimorfismo clinico che rende difficoltoso l’inquadramento diagnostico, soprattutto nei primi stadi. Forme vegetanti, ulce- rative, infiltranti, simil-leucoplasiche possono essere le sfaccet- tature di una patologia carcinomatosa che è facile confondere con lesioni traumatiche, infettive o reattive12.

Le indicazioni dell’OMS suggeriscono di sottoporre ad interven- to bioptico con relativo esame istolopatologico quelle lesioni che in 14 giorni non mostrano guarigione o netto miglioramento una volta intervenuti sulla presunta causa scatenante. Ulcere croniche e sanguinanti, lesioni vegetanti con tendenza all’au- mento di volume o aree di radio trasparenza osservate alla RX ortopantomografica meritano sempre un approfondimento dia-

gnostico ed un attento follow-up. Le implicazioni medico-legali per la mancata diagnosi (la così detta doctor-delay) sono sempre più frequenti e la tempestività nell’attuazione di protocolli di gestione e trattamento di tali patologie mette il professionista al sicuro da sgradevoli risvolti legali13. Anche l’impiego di ausili diagnostici o metodiche ancillari può aiutare il professionista a porre un corretto sospetto diagnostico14.

Il blu di toluidina rappresenta una delle metodiche più cono- sciute ed usate nella valutazione di lesioni sospette: la ritenzione del colorante (blu royal) da parte di una lesione o sua porzione indica con una buona percentuale di sensibilità e specificità la presenza di un processo replicativo in atto15. Anche la soluzione di Lugol, utilizzata da sola o in associazione con il blu di toluidi- na aumenta la capacità ispettiva, evidenziando e demarcando in maniera netta i margini di lesioni16.

Si è affacciato negli ultimi anni sul panorama odontoiatrico il VELscope, ausilio tecnologico che sfrutta l’autofluorescenza dei tessuti orali per la detection di lesioni displastiche e neo- plastiche17.

La perdita della fluorescenza da parte dei tessuti colpiti dalla malattia neoplastica è causata dalla ridotta quota in collagene ed elastina (fluorofori endogeni), ridotta produzione di FADH, aumento della neoangiogenesi e della cellularità. La differenza tra le porzioni di tessuto che normalmente emette fluorescenza e quelle che invece la ritengono, può aiutare nel porre il sospetto diagnostico e riferire il paziente verso i centri specializzati. Un elenco dettagliato ed esteso sul tutto il territorio nazionale dei centri di patologia e medicina orale e consultabile sul sito della SIPMO (www.sipmo.it) ovvero la Società Italiana di Patologia e Medicina Orale.

Lo screening dovrebbe essere condotto durante la prima visita odontoiatrica (con l’ausilio di una garzina) e durante le succes- sive visite di controllo, a prescindere della problematica per la quale il paziente è seduto sul riunito odontoiatrico. Un’ispezione delle mucose della durata di qualche minuto appena, può aiuta- re a salvare diverse vite umane, contribuendo a decrementare i tassi di mortalità per le patologie delle mucose orali18.

La diagnosi precoce è stata stimata migliorare di circa il 50% la mortalità, e questo praticamente a costo zero19. La sorveglianza da parte dei professionisti del cavo orale, dei medici di famiglia, degli otorinolaringoiatri e di tutte le figure mediche che approc- ciano il cavo orale è requisito indispensabile per ridurre i dram- matici dati statistici che li interessano20. La biopsia correttamen- te eseguita rimane a tutt’oggi il gold-standard nella valutazione diagnostica delle lesioni: le colorazioni vitali, le metodiche in au- tofluorescenza o la citologia esfoliativa si offrono come metodi- che ancillari e coadiuvanti, al servizio del processo diagnostico. Ogni anno, nel mese di Maggio ricorre l’appuntamento con l’ Oral cancer day (www.oralcancerday.it), motivo in più per informare i pazienti, i medici e gli odontoiatri sull’importanza della diagnosi di una neoplasia per troppo e lungo tempo “dimenticata”.

Massimo Petruzzi
Professore Associato
Università degli Studi di Bari “Aldo Moro” Piazza Giulio Cesare 11
70124 BARI
[email protected]